Norsk Jernbaneklubb

Krøderbanen hendelsesrapport / avvikrapport

Dette skjemaet brukes for å rapportere ulykker, uhell og uønskede hendelser i jernbanetrafikken.
For rapportering av hendelser på planoverganger hvor veikjøretøy er involvert (bil, traktor, motorredskap, sykkel/motorsykkel), bruk rapportskjema for planoverganghendelser.
Hvis forholdet gjelder umiddelbar fare for sikkerheten må du uten opphold varsle togleder, togekspeditør eller annen operativ enhet ved Krøderbanen.
Felt merket med (*) må fylles ut.

Hendelse dato(*)

Ugyldige data

Hendelse tidspunkt: TT.MM(*)

Ugyldige data

Sted(*)

Ugyldige data

Kilometermerke

Ugyldige data

Aktivitet / Tog nr.(*)

Ugyldige data

Materiell i tog / skift (litra og nr.)

Ugyldige data

Avstand til person/objekt:

Ugyldige data

Beskriv hendelse(*)

Ugyldige data

Andre forhold

Ugyldige data

Ferdsel i spor / annet

Ugyldige data

Reell fare

Ugyldige data

Togets fart

Ugyldige data

Objektets fart

Ugyldige data

Identifisering

Ugyldige data

Personskader

Ugyldige data

Skader på jernbanemateriell

Ugyldige data

Andre skader

Ugyldige data

Navn på andre personer som kan ha fler opplysninger om hendelsen

Ugyldige data

Andre merknader

Ugyldige data

Har du bilder? Du kan bli bedt om å sende disse på et senere tidspunkt

Ugyldige data

Ditt navn og tjenestefunksjon(*)

Ugyldige data

Din e-post(*)

Ugyldig e-postadresse

Mobiltelefon

Ugyldige data

Når skjemaet er ferdig utfylt, klikk på "Send rapporten" og avvent kvittering.