Dette skjemaet brukes for å rapportere hendelser i forbindelse med planoverganger når veifarende er involvert (bil, traktor, motorredskap, sykkel/motorsykkel, hest, husdyr, fotgjenger). For rapportering av andre typer hendelser, inkludert ferdsel i sporet, bruk rapportskjema for hendelser og avvik. Hvis forholdet gjelder umiddelbar fare for sikkerheten må du uten opphold varsle togleder, togekspeditør eller annen operativ enhet ved Gamle Vossebanen.

Felt merket med (*) må fylles ut.