Norsk Jernbaneklubb

Krøderbanen planovergangrapport

Dette skjemaet brukes for å rapportere hendelser i forbindelse med planoverganger når veikjøretøy er involvert (bil, traktor, motorredskap, sykkel/motorsykkel). For rapportering av andre typer hendelser, bruk rapportskjema for hendelser og avvik. Hvis forholdet gjelder umiddelbar fare for sikkerheten må du uten opphold varsle togleder, togekspeditør eller annen operativ enhet ved Krøderbanen.
Felt merket med (*) må fylles ut.

Hendelse dato(*)

Ugyldige data

Hendelse tidspunkt: TT.MM(*)

Ugyldige data

Planovergang(*)

Ugyldige data

Hvis ikke i listen, angi km-merke og beskriv sted

Ugyldige data

Tognummer og/eller aktivitet(*)

Ugyldige data

Type hendelse(*)

Ugyldige data

Kjøreretning for tog / skift(*)

Ugyldige data

Togets / skiftets fart før hendelsen (omtrentlig)(*)

Ugyldige data

Togets /skiftets fart ved eventuelt sammenstøt (omtrentlig)

Ugyldige data

Materiell i tog / skift (litra og nr.)(*)

Ugyldige data

Veikjøretøy kom fra(*)

Ugyldige data

Veikjøretøyets fart (omtrentlig)(*)

Ugyldige data

Veikjøretøyets regelbrudd(*)

Ugyldige data

Veikjøretøy type(*)

Ugyldige data

Veikjøretøy registringsnummer (hvis observert)

Ugyldige data

Ytterligere beskrivelse av hendelsen(*)

Ugyldige data

Personskader

Ugyldige data

Skader på rullende materiell

Ugyldige data

Skader på veikjørertøy(er)

Ugyldige data

Andre forhold

Ugyldige data

Navn og kontaktinformasjon for andre personer som kan ha fler opplysninger om hendelsen

Ugyldige data

Har du bilder?
Hvis ja, send disse som vedlegg til

Ugyldige data

Ditt navn og tjenestefunksjon(*)

Ugyldige data

Din e-post(*)

Ugyldig e-postadresse

Mobiltelefon(*)

Ugyldige data

Når skjemaet er ferdig utfylt, klikk på "Send rapporten" og avvent kvittering.